HYPEREMESIS GRAVIDARUM

2.1 Pengertian Hyperemesis gravidarum

2.1.1 Hyperemesis gravidarum

                   Hyperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk (Mansjoer, A dkk, 2001).

Hyperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi (Mochtar, R, 1998).

Hyperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum ibu menjadi buruk. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 1999).

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu, begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, terdapat aseton dalam urine, bukan karena penyakit seperti Appendisitis, Pielitis dan sebagainya

2.1.2 Etiologi

a.      Tingginya tingkat estrogen dan hypertyroidisme karena meningkatnya HCG.

b.     Faktor psikologis.

c.      Ambivalence dan konflik menjadi ibu, perubahaan body image.

d.     Sebab pasti belum diketahui, frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi adalah :

a)         Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, diabetes, dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG.

b)        Faktor organik, karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik.

c)         Faktor psikologi, keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab, dan sebagainya.

d)        Faktor endokrin lainnya, hipertiroid, diabetes dan lain-lain

e)          

2.1.3 Manifestasi Klinis

Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu :

a. Tingkatan I :

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistol menurun turgor kulit berkurang, lidah mengering dan mata cekung.

b. Tingkatan II :

 Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun dan mata menjadi cekung, tensi rendah, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.

c. Tingkatan III:

 Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dan somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu badan meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal dapat terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wemicke, dengan gejala : nistagtnus dan diplopia. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus adalah tanda adanya payah hati.

2.1.4 Tanda dan Gejala

a.      Muntah yang hebat

b.     Haus

c.      Dehidrasi

d.     BB menurun (>1/10 normal)

e.      Keadaan umum menurun

f.      Peningkatan suhu tubuh

g.     Ikterik

h.     Gangguan kesadaran, delirium

i.       Lab : proteinurine, ketonuria, urobilinogen. Biasanya terjadi pada minggu ke 6-12

2.2 Patofisiologi

       Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.

1.      Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Sehingga terjadi gangguan kesimbangan asam basal.

2.      Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan dan perfusi jaringan.

3.      Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah – muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Dan terjadi gangguan nutrisi.

4.      Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastro intestinal.

2.2.2 Uji Diagnostik

      Data laboratorium :

§  kadar potassium, sodium, klorida, dan protein menurun

§  hemoglobin dan hematokrit menurun

§  urinalisis : adanya keton dan kadang-kadang  adanya protein

§  kadar vitamin dalam darah menurun

§  BUN, non protein nitrogen, uric acid meningkat

§  LFT

2.2.3 Penatalaksanaan

                               a.        Pemberian antiemetik

                               b.        Dipuasakan selama masih muntah

                               c.        Monitor intake dan output

                              d.        Obat-obatan

Obat yang diberikan biasanya sedatif adalah fenobarbital, vitamin yang  dianjurkan vitamin B1, dan vitamin B6.

                              e.         Isolasi

Penderita diberikan kamar yang tenang, tetapi cerah dan sirkulasi udara yang baik, catat cairan yang keluar dan masuk.

                               f.         Terapi psikologik

Penderita perlu diyakinkan bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

                              g.         Cairan parenteral

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5% sampai 10% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter/hari.

                               h.        Penghentian kehamilan

Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur, usahakan mengadakan pemeriksaan medik atau psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan.

2.2.3.1 Penatalaksanaan Terbaru

Hyperemesis gravidarum sangat beragam tergantung dari beratnya gejala yang terjadi. Tatalaksana dini dapat berpengaruh baik pada pasien. Ketika menatalaksana ibu dengan HG, pencegahan serta koreksi kekurangan nutrisi adalah prioritas utama agar ibu dan bayi tetap dalam keadaan sehat.

Pasien dapat dirawat karena mual dan muntah yang berlebihan disertai koreksi untuk gangguan elektrolit dan cairan. Pemberian nutrisi oral (melalui mulut) dapat diberikan pada pasien secara perlahan-lahan, dimulai dengan makanan cair, kemudian meningkat menjadi makanan padat dalam porsi kecil yang kaya akan karbohidrat. Saran-saran yang diberikan pada ibu yang mengalami HG adalah:

o   Menyarankan ibu hamil untuk mengubah pola makan menjadi lebih sering dengan porsi kecil

o   Menganjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dan teh hangat dan menghindari makanan berminyak serta berbau lemak

o   Jika dengan cara diatas tidak ada perbaikan maka ibu hamil tersebut diberi obat penenang, vitamin B1 dan B6, dan antimuntah

o   Perawatan di Rumah sakit bila keadaan semakin memburuk

o   Cairan infus yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein. Bila perlu ditambahkan vitamin B kompleks, vitamin C, dan kalium

o   Terapi psikologis apabila penanganan dengan pemberian obat dan nutrisi yang adekuat tidak memberikan respon

2.2.4 Terapi

a.      Mengatasi dehidrasi dengan pemberian infuse

b.     Mengatasi kelaparan dengan pemberian nutrisi & vitamin melalui NGT atau perinfus

c.      Mengobati neurose dengan psikoterapi sedativa dan isolasi

d.     Penanganan hiperemesis gravidarum tergantung dari tingkat berat ringannya gejala, berkisar dari tindakan konservatif seperti perubahan pola diet pada penderita dengan gejala yang ringan, hingga pemberian obat-obatan, nutrisi parenteral total (NPT) pada gejala yang berat. Terminasi kehamilan karena hiperemesis sudah sangat jauh berkurang.

2.2.5 Komplikasi

a.      Dehidrasi

b.     Ikterik

c.      Takikardi

d.     Alkalosis

e.      Kelaparan

f.      Menarik diri, depresi

g.     Ensefalopati wernicke yang ditandai oleh adanya nistagmus, diplopia, perubahan mental

h.     Suhu tubuh meningkat

i.       Gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan keluarga

2.2.6 Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis gravidarum dengan cara :

a.      Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik.

b.     Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.

c.      Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi sering

d.     Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, erlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.

e.       makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan

f.      Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

g.     Defekasi teratur

h.     Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

1.3    Perbedaan Morning Sickness dengan Hyperemesis gravidarum

    2.3.1    Morning Sickness

a.         Mual kadang disertai muntah

b.         Mual berkurang pada 12 mgg kehamilan

c.         Muntah tidak menyebabkan dehidrasi

d.        Masih toleran terhadap makanan tertentu

1.3.2             Hyperemesis Gravidarum

§   Mual berat disertai muntah

§   Mual tidak berkurang setelah 12 mgg kehamilan

§   Muntah menyebabkan dehidrasi berat

§   Tidak toleran terhadap makanan

1.4    Asuhan Keperawatan secara Teoritis

A.       Pengkajian Keperawatan

1.  Keluhan

●     Muntah yang hebat

●     Mual, muntah pada pagi hari dan setelah makan

●     Nyeri epigastrik

●     Merasa haus

●     Tidak nafsu makan

●     Muntah makanan/cairan asam

2.   Faktor predisposisi

●     Umur ibu < 20 tahun

●      Multiple gestasi

●      Obesitas

●      Trofoblastik desease

3.    Pemeriksaan fisik (Riview of System)

1) Wajah dan mulut

Muka terlihat pucat dan anemis konjungtiva, palpebra, kelihatan pucat dan mata cowong. Bibir kering menunjukkan adanya gangguan keseimbangan cairan elektrolit serta penurunan oksigen dalam darah. Pada mulut terdapat hawa pernafasan berbau asam karena cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi sehingga oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton, asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang dapat mempengaruhi hawa pernafasan, pada lidah kering dan pecah-pecah akibat muntah yang berlebihan.

2) Dada dan thorax

Pada payudara terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae dan payudara tegang, bentuk puting menonjol. Dan terdapat nyeri tekan pada daerah cardia, kadang-kadang juga pada daerah hepar.

3) Abdomen

o   Inspeksi : pada hiperemesis gravidarum terjadi anoreksia, mual muntah sehingga turgor kulit menurun, bentuk perut terlihat cekung dan belum terlihat tanda-tanda linea alba karena umur kehamilan yang masih muda.

o   Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pemeriksaan pada leopold I untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa dalam Fundus karena dengan usia kehamilan yang masih muda.

o   Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus menurun diakibatkan karena kurangnya aktivitas dan masukan makanan yang kurang.

4) Integumen dan kuku

Turgor kulit kembali lebih 1 detik, pergerakan bebas dan lemah, kulit yang pucat, kering dan keluar keringat dingin terutama ujung-ujung ekstremitas.

5) Ekstremitas

Pada ekstremitas bawah dan atas biasanya lemah yang diakibatkan muntah yang terus menerus sehingga tidak terdapat cadangan karbohidrat dalam tubuh sehubungan dengan proses penyakit.

6) Genetalia

Meningkatnya keluaran cairan vagina separti keputihan merupakan hal yang normal dalam kehamilan. Keluaran yang jumlahnya makin meningkat ini terjadi karena perubahan hormon dan berwarna keputih-putihan, biasanya kental atau cair. Hal ini bukanlah gejala suatu masalah..

4.  Data laboratorium:

-     Proteinuria

-     Ketonuria

-     Urobilinogen

-     Penurunan kadar potasium, sodium, klorida, dan protein

-     Kadar vitamin menurun

-     Peningkatan Hb dan Ht

B.       Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien hyperemesis gravidarum adalah meliputi :

1.         Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah yang berlebihan atau intake cairan kurang

2.         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah atau kurangnya intake nutrisi

3.         Cemas berhubungan dengan Koping tidak efektif, perubahan psikologi kehamilan.

4.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

C.       Rencana Keperawatan

Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah yang berlebihan atau intake cairan kurang

Intervensi :

1.     Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.

2.     Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (misalnya Ulkus peptikum, gastritis.

3.     Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar.

4.     Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.

Rasional :

1.     Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormon Korionik gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada trimester.

2.     Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi.

3.     Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan hidrasi.

4.     Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

Diagnosa 2: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah atau kurangnya intake nutrisi

Intervensi:

1.     Batasi intake oral hingga muntah berhenti.

2.     Berikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v.

3.     Pertahankan terapi cairan yang diprogramkan.

4.     Catat intake dan output.

5.     Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering

6.     Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak

7.     Anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan the (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur

8.     Catat intake TPN, jika intake oral tidak dapat diberikan dalam periode tertentu.

9.     Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat.

Rasional:

1.     Memelihara keseimbangan cairan elektfolit dan mencegah muntah selanjutnya.

2.     Mencegah muntah serta memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.

3.     Koreksi adanya hipovolemia dan keseimbangan elektrolit.

4.     Menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melului muntah.

5.     Dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh

6.     Dapat menstimulus mual dan muntah

7.     Makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih

8.     Untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi.

9.     Untuk mengetahui pemberian obat dengan benar.

Diagnosa 3: Cemas berhubungan dengan Koping tidak efektif, perubahan psikologi kehamilan

Intervensi:

1.      Kontrol lingkungan klien dan batasi pengunjung.

2.      Kaji tingkat fungsi psikologis klien

3.      Berikan support psikologis

4.      Berikan penguatan positif

5.      Berikan pelayanan kesehatan yang maksimal.

Rasional:

1.      Untuk mencegah dan mengurangi kecemasan

2.      Untuk menjaga intergritas psikologis

3.      Untuk menurunkan kecemasan dan membina rasa saling percaya

4.      Untuk meringankan pengaruh psikologis akibat kehamilan

5.      Penting untuk meningkatkan kesehatan mental klien

Diagnosa 4: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Intervensi :

1.      Anjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.

2.      Anjurkan klien untuk menghindari mengangkat berat.

3.      Bantu klien beraktifitas secara bertahap.

4.      Anjurkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi

Rasional :

1.     Menghemat energi dan menghindari pengeluaran tenaga yang terus-menerus untuk meminimalkan kelelahan/kepekaan uterus.

2.     Aktifitas yang ditoleransi sebelumnya mungkin tidak dimodifikasi untuk wanita beresiko.

3.     Aktifitas bertahap meminimalkan terjadinya trauma seita meringankan dalam memenuhi kebutuhannya.

4.     Tingkat aktifitas mungkin periu dimodifikasi sesuai indikasi.

D.       Implementasi

Diagnosa 1:Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah yang berlebihan atau intake cairan kurang

1.     Menentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.

2.     Menanyakan ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain.

3.     Mengkaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar.

4.     Menyuruh meningkatkan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit.

Diagnosa 2:Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah atau kurangnya intake nutrisi

1.     Mengontrol intake oral hingga muntah berhenti.

2.     Memberikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah.

3.     Mempertahankan terapi cairan yang diprogramkan.

4.     Mencatat intake dan output.

5.     Menyuruh makan dalam porsi kecil tapi sering

6.     Melarang untuk memakan makanan yang berlemak

7.     Menyuruh untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti.

8.     Mengobservasi intake TPN.

9.     Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat

Diagnosa 3:Cemas berhubungan dengan Koping tidak efektif, perubahan psikologi kehamilan.

1.     Menjaga lingkungan klien dan batasi pengunjung.

2.     Mengkaji tingkat fungsi psikologis klien

3.     Mengkasih support psikologis

4.     Memberi penguatan positif

5.     Merawat dalam pelayanan kesehatan yang maksimal

Diagnosa 4:Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

1.     Menyuruh klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.

2.     Melarang klien untuk menghindari mengangkat berat.

3.     Mengajak klien beraktifitas secara bertahap.

4.     Mengajarkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi

E.        Evaluasi

1.      Mual dan mutah tidak ada lagi.

2.      Keluhan subyektif tidak ada.

3.   Tanda-tanda vital baik.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Irene, M, (1995), Perawatan Maternitas dan Ginekologi, cetakan 2, IAPKP, Bandung.

Hamilton, P, M, (1995), Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, edisi 6, cetakan 1, Jakarta : EGC.

Mansjoer, A, dkk, (2001), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI.

Jaffe, Marie, S, etc (1989), Maternal Infant Health Care Plans, Springhouse corporation.

Mochtar, R, (1998), Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, edisi 2, Jilid 1, Jakarta : EGC.

Taber, B, (1994), Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, cetakan 1 Jakarta : EGC